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Domanda: La norepinefrina è un farmaco ad alta disponibilità che viene somministrato per via endovenosa (IV) come infusione continua. È un vasopressore che viene comunemente titolato per mantenere un'adeguata pressione sanguigna e perfusione degli organi bersaglio negli adulti e nei bambini critici con grave ipotensione o shock che persiste nonostante un'adeguata reidratazione dei liquidi. Anche piccoli errori nella titolazione o nella dose, nonché ritardi nel trattamento, possono portare a pericolosi effetti collaterali. Il sistema sanitario multicentrico ha recentemente inviato all’ISMP i risultati di un’analisi delle cause comuni (CCA) per 106 errori legati alla norepinefrina che si sono verificati nel 2020 e nel 2021. L’esplorazione di più eventi con CCA consente alle organizzazioni di raccogliere cause profonde comuni e vulnerabilità del sistema. Per identificare potenziali errori sono stati utilizzati i dati del programma di reporting dell'organizzazione e delle pompe di infusione intelligenti.
L’ISMP ha ricevuto 16 segnalazioni correlate alla noradrenalina nel 2020 e nel 2021 attraverso l’ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Circa un terzo di questi rapporti riguardava i pericoli associati a nomi, etichette o imballaggi simili, ma in realtà non è stato segnalato alcun errore. Abbiamo pubblicato rapporti su sette errori dei pazienti legati alla norepinefrina: quattro errori di dosaggio (16 aprile 2020; 26 agosto 2021; 24 febbraio 2022); un errore di concentrazione errata; un errore di titolazione errata del farmaco; interruzione accidentale dell’infusione di norepinefrina. Tutti i 16 report ISMP sono stati aggiunti al sistema sanitario multicentrico CCA (n=106) e i risultati aggregati (N=122) per ciascuna fase del processo di consumo di droga sono mostrati di seguito. L'errore segnalato è incluso per fornire un esempio di alcune cause comuni.
Prescrivere. Abbiamo identificato diversi fattori causali associati a errori di prescrizione, incluso l'uso non necessario di comandi orali, la prescrizione di norepinefrina senza l'uso di set di comandi e obiettivi e/o parametri di titolazione poco chiari o incerti (specialmente se non vengono utilizzati set di comandi). A volte i parametri di titolazione prescritti sono troppo rigidi o poco pratici (ad esempio, gli incrementi prescritti sono troppo grandi), rendendo difficile per gli infermieri rispettarli durante il monitoraggio della pressione arteriosa di un paziente. In altri casi, i medici possono prescrivere dosi basate sul peso o non basate sul peso, ma a volte ciò viene confuso. Questa prescrizione immediata aumenta la probabilità che i medici a valle commettano errori, inclusi errori di programmazione della pompa, poiché nella libreria delle pompe sono disponibili due opzioni di dosaggio. Inoltre, sono stati segnalati ritardi che richiedevano chiarimenti sugli ordini quando gli ordini di prescrizione includevano istruzioni di dosaggio basate e non basate sul peso.
Un medico chiede a un'infermiera di scrivere una prescrizione di norepinefrina per un paziente con pressione sanguigna instabile. L'infermiera ha inserito l'ordine esattamente come ordinato oralmente dal medico: 0,05 mcg/kg/min IV titolato su una pressione arteriosa media (MAP) target superiore a 65 mmHg. Ma le istruzioni di dosaggio del medico combinano l'aumento della dose non basato sul peso con una dose massima basata sul peso: titolare a una velocità di 5 mcg/min ogni 5 minuti fino a una dose massima di 1,5 mcg/kg/min. La pompa per infusione intelligente dell'organizzazione non è stata in grado di titolare la dose di mcg/min fino alla dose massima basata sul peso, mcg/kg/min. I farmacisti hanno dovuto verificare le istruzioni con i medici, il che ha portato a ritardi nella fornitura delle cure.
Preparare e distribuire. Molti errori di preparazione e dosaggio sono dovuti all’eccessivo carico di lavoro della farmacia, esacerbato dal personale farmaceutico che richiede infusioni di norepinefrina alla concentrazione massima (32 mg/250 ml) (disponibile presso le farmacie con la formulazione 503B ma non disponibile in tutte le località). portare al multitasking e alla stanchezza. Altre cause comuni di errori di dispensazione includono le etichette di noradrenalina nascoste in sacchetti a tenuta di luce e la mancata comprensione da parte del personale farmaceutico dell'urgenza della dispensazione.
Una co-infusione di norepinefrina e nicardipina in una sacca color ambra scuro è andata storta. Per le infusioni scure, il sistema di dosaggio ha stampato due etichette, una sulla sacca per infusione stessa e un'altra all'esterno della sacca color ambra. Le infusioni di norepinefrina sono state inavvertitamente collocate in pacchetti color ambra etichettati “nicardipina” prima della distribuzione del prodotto per l’uso da parte di diversi pazienti e viceversa. Non sono stati rilevati errori prima della dispensazione o del dosaggio. Al paziente trattato con nicardipina è stata somministrata norepinefrina ma non ha causato danni a lungo termine.
amministrativo. Gli errori più comuni includono errori di dose o concentrazione errati, errori di velocità errati ed errori di farmaco errati. La maggior parte di questi errori sono dovuti ad un'errata programmazione della pompa di infusione intelligente, in parte dovuta alla presenza nella libreria dei farmaci della selezione della dose, sia in base al peso che senza di essa; errori di archiviazione; connessione e riconnessione delle infusioni interrotte o sospese al paziente ha avviato l'infusione errata oppure non ha segnato le linee e non le ha seguite all'avvio o alla ripresa dell'infusione. Qualcosa è andato storto nei pronto soccorso e nelle sale operatorie e la compatibilità delle pompe intelligenti con le cartelle cliniche elettroniche (EHR) non era disponibile. È stato segnalato anche stravaso che ha portato a danni ai tessuti.
L'infermiera ha somministrato norepinefrina come indicato ad una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programmare la pompa per erogare 0,1 mcg/kg/min, l'infermiera ha programmato la pompa per erogare 0,1 mcg/min. Di conseguenza, il paziente ha ricevuto 80 volte meno norepinefrina di quanto prescritto. Quando l'infusione è stata gradualmente titolata e ha raggiunto una velocità di 1,5 µg/min, l'infermiera ha ritenuto di aver raggiunto il limite massimo prescritto di 1,5 µg/kg/min. Poiché la pressione arteriosa media del paziente era ancora anormale, è stato aggiunto un secondo vasopressore.
Inventario e stoccaggio. La maggior parte degli errori si verificano durante il riempimento degli armadietti di distribuzione automatica (ADC) o la sostituzione delle fiale di norepinefrina nei carrelli codificati. Il motivo principale di questi errori di inventario è la stessa etichettatura e imballaggio. Tuttavia, sono state identificate anche altre cause comuni, come bassi livelli standard di infusioni di norepinefrina presso l’ADC che erano insufficienti a soddisfare le esigenze dell’unità di cura dei pazienti, portando a ritardi nel trattamento se le farmacie dovessero recuperare le infusioni a causa della carenza. La mancata scansione del codice a barre di ciascun prodotto a base di noradrenalina durante la conservazione dell'ADC è un'altra fonte comune di errore.
Il farmacista ha erroneamente riempito l'ADC con una soluzione di norepinefrina da 32 mg/250 ml preparata in farmacia nel cassetto della premiscela da 4 mg/250 ml del produttore. L'infermiera ha riscontrato un errore durante il tentativo di ricevere un'infusione di norepinefrina da 4 mg/250 ml dall'ADC. Il codice a barre su ogni singola infusione non è stato scansionato prima di essere inserito nell'ADC. Quando l'infermiera si rese conto che nell'ADC c'era solo una sacca da 32 mg/250 ml (dovrebbe trovarsi nella parte refrigerata dell'ADC), chiese la concentrazione corretta. Le soluzioni per infusione di norepinefrina 4 mg/250 ml non sono disponibili nelle farmacie a causa della mancanza da parte del produttore di confezioni premiscelate da 4 mg/250 ml, con conseguenti ritardi nella miscelazione dell'assistenza per l'infusione.
monitorare. Il monitoraggio errato dei pazienti, la titolazione delle infusioni di norepinefrina al di fuori dei parametri prescritti e la mancata previsione di quando sarà necessaria la sacca di infusione successiva sono le cause più comuni di errori di monitoraggio.
A un paziente morente con l'ordine di "non rianimare" viene iniettata norepinefrina per durare abbastanza a lungo da consentire alla sua famiglia di dire addio. L'infusione di norepinefrina è terminata e non c'era alcuna sacca di riserva nell'ADC. L'infermiera chiamò immediatamente la farmacia e chiese una nuova borsa. La farmacia non ha avuto il tempo di preparare il medicinale prima che la paziente morisse e salutasse la sua famiglia.
Pericolo. Tutti i pericoli che non hanno dato luogo a un errore vengono segnalati all'ISMP e includono etichette o nomi di farmaci simili. La maggior parte dei rapporti indica che la confezione e l'etichettatura delle varie concentrazioni di infusioni di norepinefrina dispensate dagli outsourcer 503B sembrano essere quasi identiche.
Raccomandazioni per una pratica sicura. Considerare le seguenti raccomandazioni durante lo sviluppo o la revisione della strategia della propria struttura per ridurre gli errori nell'uso sicuro delle infusioni di norepinefrina (e altri vasopressori):
limitare la concentrazione. Standardizzato per un numero limitato di concentrazioni per il trattamento di pazienti pediatrici e/o adulti. Specificare il limite di peso per l'infusione più concentrata da riservare ai pazienti con restrizione di liquidi o che richiedono dosi più elevate di norepinefrina (per ridurre al minimo i cambi di sacca).
Scegli un metodo di dosaggio unico. Standardizzare le prescrizioni di infusione di norepinefrina in base al peso corporeo (mcg/kg/min) o senza di esso (mcg/min) per ridurre il rischio di errore. La Safety Standards Initiative4 dell'American Society of Health System Pharmacists (ASHP) raccomanda l'uso di unità di dosaggio di norepinefrina in microgrammi/kg/minuto. Alcuni ospedali possono standardizzare il dosaggio a microgrammi al minuto a seconda delle preferenze del medico: entrambi sono accettabili, ma non sono consentite due opzioni di dosaggio.
Richiede la prescrizione secondo il modello d'ordine standard. Richiede una prescrizione per l'infusione di norepinefrina utilizzando un modello di ordinazione standard con campi obbligatori per la concentrazione desiderata, target di titolazione misurabile (ad es. PAS, pressione arteriosa sistolica), parametri di titolazione (ad es. dose iniziale, intervallo di dose, unità di aumento e frequenza di dosaggio) su o inferiore), la via di somministrazione e la dose massima che non deve essere superata e/o è necessario chiamare il medico curante. Il tempo di consegna predefinito dovrebbe essere "stat" affinché questi ordini abbiano la precedenza nella coda della farmacia.
Limita gli ordini verbali. Limitare gli ordini verbali alle emergenze reali o quando il medico non è fisicamente in grado di inserire o scrivere un ordine in formato elettronico. I medici devono prendere i propri accordi a meno che non vi siano circostanze attenuanti.
Acquista soluzioni già pronte quando sono disponibili. Utilizzare concentrazioni di soluzioni premiscelate di norepinefrina di produttori e/o soluzioni preparate da fornitori terzi (come 503B) per ridurre i tempi di preparazione in farmacia, ridurre i ritardi nel trattamento ed evitare errori di formulazione in farmacia.
concentrazione differenziale. Distinguere le diverse concentrazioni rendendole visivamente distinte prima del dosaggio.
Fornire adeguati livelli di velocità dell'ADC. Fare scorta di ADC e fornire infusioni di norepinefrina adeguate per soddisfare le esigenze dei pazienti. Monitorare l'utilizzo e regolare i livelli standard secondo necessità.
Crea processi per l'elaborazione batch e/o la composizione su richiesta. Poiché può essere necessario del tempo per raggiungere la concentrazione massima non riscattata, le farmacie possono utilizzare una serie di strategie per dare priorità alla preparazione e alla consegna tempestive, compreso il dosaggio e/o la compressione quando i contenitori sono vuoti entro poche ore, su richiesta del punto di cura o della necessità di ricevere notifiche via e-mail. preparato.
Ogni confezione/fiala viene scansionata. Per evitare errori durante la preparazione, la distribuzione o la conservazione, eseguire la scansione del codice a barre su ciascuna sacca o fiala per infusione di noradrenalina per verifica prima della preparazione, distribuzione o conservazione nell'ADC. I codici a barre possono essere utilizzati solo sulle etichette applicate direttamente sulla confezione.
Controlla l'etichetta sulla borsa. Se durante un controllo posologico di routine viene utilizzata una sacca a tenuta di luce, l'infusione di norepinefrina deve essere temporaneamente rimossa dalla sacca per il test. In alternativa, mettere una sacca di protezione dalla luce sopra l'infusione prima del test e riporla nella sacca immediatamente dopo il test.
Creare linee guida. Stabilire linee guida (o protocollo) per la titolazione dell'infusione di norepinefrina (o altro farmaco titolato), comprese le concentrazioni standard, gli intervalli di dose sicuri, gli incrementi tipici della dose di titolazione, la frequenza di titolazione (minuti), la dose/velocità massima, il basale e il monitoraggio richiesto. Se possibile, collegare le raccomandazioni all'ordine di titolazione nel Medicines Regulatory Record (MAR).
Usa una pompa intelligente. Tutte le infusioni di norepinefrina vengono infuse e titolate utilizzando una pompa per infusione intelligente con sistema di riduzione degli errori di dose (DERS) abilitato in modo che DERS possa avvisare gli operatori sanitari di potenziali errori di prescrizione, calcolo o programmazione.
Abilita compatibilità. Ove possibile, abilitare una pompa di infusione intelligente bidirezionale compatibile con le cartelle cliniche elettroniche. L'interoperabilità consente di preriempire le pompe con impostazioni di infusione verificate prescritte dal medico (almeno all'inizio della titolazione) e aumenta inoltre la consapevolezza della farmacia su quanto rimane nelle infusioni titolate.
Segna le linee e traccia i tubi. Etichettare ciascuna linea di infusione sopra la pompa e vicino al punto di accesso del paziente. Inoltre, prima di avviare o modificare la sacca di norepinefrina o la velocità di infusione, instradare manualmente il tubo dal contenitore della soluzione alla pompa e al paziente per verificare che la pompa/il canale e la via di somministrazione siano corretti.
Accetta l'ispezione. Quando viene sospesa una nuova infusione, è necessaria un'ispezione tecnica (ad es. codice a barre) per verificare il farmaco/soluzione, la concentrazione del farmaco e il paziente.
Interrompere l'infusione. Se il paziente è stabile entro 2 ore dalla sospensione dell'infusione di norepinefrina, prendere in considerazione l'ottenimento di un ordine di sospensione da parte del medico curante. Una volta interrotta l'infusione, scollegare immediatamente l'infusione dal paziente, rimuoverla dalla pompa e smaltirla per evitare somministrazioni accidentali. L'infusione deve essere scollegata dal paziente anche nel caso in cui l'infusione venga interrotta per più di 2 ore.
Impostare un protocollo di stravaso. Impostare un protocollo di stravaso per schiumare la noradrenalina. Gli infermieri dovrebbero essere informati su questo regime, compreso il trattamento con fentolamina mesilato e l'evitamento di impacchi freddi sulla zona interessata, che possono aggravare il danno tissutale.
Valutare la pratica della titolazione. Monitorare la conformità del personale alle raccomandazioni per l'infusione di norepinefrina, ai protocolli e alle prescrizioni mediche specifiche, nonché agli esiti dei pazienti. Esempi di misure includono il rispetto dei parametri di titolazione richiesti per l'ordine; ritardo nel trattamento; utilizzo di pompe intelligenti con DERS abilitato (e interoperabilità); iniziare l'infusione ad una velocità predeterminata; titolazione secondo la frequenza e i parametri di dosaggio prescritti; la pompa intelligente avvisa sulla frequenza e sul tipo di dose, sulla documentazione dei parametri di titolazione (dovrebbe corrispondere alle modifiche della dose) e sui danni al paziente durante il trattamento.