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Domanda: La noradrenalina è un farmaco ad alta disponibilità che viene somministrato per via endovenosa (EV) come infusione continua. È un vasopressore che viene comunemente titolato per mantenere una pressione sanguigna adeguata e una perfusione degli organi bersaglio in adulti e bambini in condizioni critiche con ipotensione grave o shock persistente nonostante un'adeguata reidratazione con liquidi. Anche errori minori nella titolazione o nel dosaggio, così come ritardi nel trattamento, possono portare a effetti collaterali pericolosi. Il Multicenter Health System ha recentemente inviato all'ISMP i risultati di un'analisi delle cause comuni (CCA) per 106 errori relativi alla noradrenalina verificatisi nel 2020 e nel 2021. L'analisi di più eventi con CCA consente alle organizzazioni di raccogliere cause comuni e vulnerabilità del sistema. I dati provenienti dal programma di reporting dell'organizzazione e dalle pompe di infusione intelligenti sono stati utilizzati per identificare potenziali errori.
L'ISMP ha ricevuto 16 segnalazioni relative alla noradrenalina nel 2020 e nel 2021 tramite il Programma Nazionale di Segnalazione degli Errori di Medicazione (ISMP MERP) dell'ISMP. Circa un terzo di queste segnalazioni riguardava pericoli associati a nomi, etichette o confezioni simili, ma in realtà non è stato segnalato alcun errore. Abbiamo pubblicato segnalazioni di sette errori commessi da pazienti che assumevano noradrenalina: quattro errori di dosaggio (16 aprile 2020; 26 agosto 2021; 24 febbraio 2022); un errore di concentrazione errata; un errore di titolazione errata del farmaco; interruzione accidentale dell'infusione di noradrenalina. Tutte le 16 segnalazioni dell'ISMP sono state aggiunte al sistema sanitario multicentrico CCA (n=106) e i risultati aggregati (n=122) per ciascuna fase del processo di utilizzo del farmaco sono riportati di seguito. L'errore segnalato è incluso per fornire un esempio di alcune cause comuni.
Prescrivere. Abbiamo identificato diversi fattori causali associati a errori di prescrizione, tra cui l'uso non necessario di comandi orali, la prescrizione di noradrenalina senza l'uso di set di comandi e target e/o parametri di titolazione poco chiari o incerti (soprattutto se non vengono utilizzati set di comandi). Talvolta i parametri di titolazione prescritti sono troppo rigidi o poco pratici (ad esempio, gli incrementi prescritti sono troppo grandi), rendendo difficile per gli infermieri rispettarli durante il monitoraggio della pressione arteriosa di un paziente. In altri casi, i medici possono prescrivere dosi basate sul peso o non basate sul peso, ma a volte questo crea confusione. Questa prescrizione "fuori dagli schemi" aumenta la probabilità che i medici a valle commettano errori, inclusi errori di programmazione della pompa, poiché nella libreria della pompa sono disponibili due opzioni di dosaggio. Inoltre, sono stati segnalati ritardi che hanno richiesto chiarimenti sugli ordini quando gli ordini di prescrizione includevano istruzioni di dosaggio basate sul peso e non basate sul peso.
Un medico chiede a un'infermiera di prescrivere noradrenalina per un paziente con pressione sanguigna instabile. L'infermiera ha inserito la prescrizione esattamente come prescritto oralmente dal medico: 0,05 mcg/kg/min EV titolati fino a una pressione arteriosa media (PAM) target superiore a 65 mmHg. Tuttavia, le istruzioni di dosaggio del medico combinano un aumento della dose non basato sul peso con una dose massima basata sul peso: titolare a una velocità di 5 mcg/min ogni 5 minuti fino a una dose massima di 1,5 mcg/kg/min. La pompa di infusione intelligente dell'organizzazione non è stata in grado di titolare la dose da mcg/min alla dose massima basata sul peso, mcg/kg/min. I farmacisti hanno dovuto verificare le istruzioni con i medici, il che ha causato ritardi nell'erogazione delle cure.
Preparazione e distribuzione. Molti errori di preparazione e dosaggio sono dovuti all'eccessivo carico di lavoro in farmacia, aggravato dal fatto che il personale di farmacia richiede infusioni di noradrenalina alla massima concentrazione (32 mg/250 ml) (disponibili presso le farmacie con formulazione 503B, ma non in tutte le sedi). Ciò porta a multitasking e affaticamento. Altre cause comuni di errori di dispensazione includono etichette di noradrenalina nascoste in sacche a tenuta di luce e una scarsa comprensione da parte del personale di farmacia dell'urgenza della dispensazione.
Una co-infusione di noradrenalina e nicardipina in una sacca color ambra scuro è andata male. Per le infusioni color ambra, il sistema di dosaggio ha stampato due etichette, una sulla sacca di infusione stessa e un'altra all'esterno della sacca color ambra. Le infusioni di noradrenalina sono state inavvertitamente inserite in bustine color ambra con l'etichetta "nicardipina" prima della distribuzione del prodotto per l'uso da parte di pazienti diversi e viceversa. Non sono stati rilevati errori prima della dispensazione o del dosaggio. Al paziente trattato con nicardipina è stata somministrata noradrenalina, ma non ha causato danni a lungo termine.
Amministrativo. Gli errori più comuni includono errori di dose o concentrazione errati, errori di velocità errati ed errori di farmaco errati. La maggior parte di questi errori è dovuta a una programmazione errata della pompa di infusione intelligente, in parte dovuta alla presenza della selezione della dose nella libreria dei farmaci, sia in base al peso che senza; errori di conservazione; collegamento e riconnessione di infusioni interrotte o sospese al paziente; avvio dell'infusione errata o mancata marcatura delle linee e mancata osservanza delle stesse all'avvio o alla ripresa dell'infusione. Qualcosa è andato storto nei pronto soccorso e nelle sale operatorie e la compatibilità della pompa intelligente con le cartelle cliniche elettroniche (EHR) non era disponibile. È stata segnalata anche una stravasa che ha causato danni ai tessuti.
L'infermiera ha somministrato noradrenalina come prescritto a una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programmare la pompa per erogare 0,1 mcg/kg/min, l'infermiera ha programmato la pompa per erogare 0,1 mcg/min. Di conseguenza, la paziente ha ricevuto una dose di noradrenalina 80 volte inferiore a quella prescritta. Quando l'infusione è stata gradualmente titolata e ha raggiunto una velocità di 1,5 µg/min, l'infermiera ha ritenuto di aver raggiunto il limite massimo prescritto di 1,5 µg/kg/min. Poiché la pressione arteriosa media della paziente era ancora anormale, è stato aggiunto un secondo vasopressore.
Inventario e stoccaggio. La maggior parte degli errori si verifica durante il riempimento degli armadietti di dispensazione automatica (ADC) o la sostituzione delle fiale di noradrenalina nei carrelli codificati. La causa principale di questi errori di inventario è la stessa etichettatura e lo stesso imballaggio. Tuttavia, sono state identificate anche altre cause comuni, come bassi livelli standard di infusioni di noradrenalina presso l'ADC, insufficienti a soddisfare le esigenze dell'unità di cura del paziente, con conseguenti ritardi nel trattamento qualora le farmacie dovessero compensare le infusioni a causa di carenze. Un'altra fonte comune di errore è la mancata scansione del codice a barre di ciascun prodotto a base di noradrenalina durante lo stoccaggio dell'ADC.
Il farmacista ha erroneamente riempito l'ADC con la soluzione di noradrenalina da 32 mg/250 ml preparata in farmacia nel cassetto premiscelato da 4 mg/250 ml del produttore. L'infermiera ha riscontrato un errore durante il tentativo di ricevere un'infusione di noradrenalina da 4 mg/250 ml dall'ADC. Il codice a barre di ogni singola infusione non è stato scansionato prima di essere inserita nell'ADC. Quando l'infermiera si è resa conto che nell'ADC era presente solo una sacca da 32 mg/250 ml (che dovrebbe essere nella parte refrigerata dell'ADC), ha chiesto la concentrazione corretta. Le soluzioni per infusione di noradrenalina da 4 mg/250 ml non sono disponibili in farmacia a causa della mancanza di confezioni premiscelate da 4 mg/250 ml da parte del produttore, con conseguenti ritardi nella preparazione dell'assistenza per l'infusione.
monitoraggio. Le cause più comuni di errori di monitoraggio sono il monitoraggio errato dei pazienti, la titolazione delle infusioni di noradrenalina al di fuori dei parametri previsti e la mancata previsione di quando sarà necessaria la successiva sacca per infusione.
A una paziente morente, con l'ordine di "non rianimare", viene iniettata noradrenalina per il tempo necessario affinché la sua famiglia possa dirle addio. L'infusione di noradrenalina è terminata e non c'era una sacca di riserva nell'ADC. L'infermiera ha immediatamente chiamato la farmacia e ha richiesto una nuova sacca. La farmacia non ha avuto il tempo di preparare il farmaco prima che la paziente morisse e dicesse addio alla sua famiglia.
Pericolo. Tutti i pericoli che non hanno causato errori vengono segnalati all'ISMP e includono etichette o nomi di farmaci simili. La maggior parte delle segnalazioni indica che il confezionamento e l'etichettatura delle varie concentrazioni di infusioni di noradrenalina dispensate dai fornitori esterni 503B sembrano essere pressoché identici.
Raccomandazioni per una pratica sicura. Considerate le seguenti raccomandazioni quando sviluppate o rivedete la strategia della vostra struttura per ridurre gli errori nell'uso sicuro delle infusioni di noradrenalina (e di altri vasopressori):
Concentrazione limite. Standardizzata per un numero limitato di concentrazioni per il trattamento di pazienti pediatrici e/o adulti. Specificare il limite di peso per l'infusione più concentrata da riservare ai pazienti con restrizione di liquidi o che necessitano di dosi più elevate di noradrenalina (per ridurre al minimo i cambi di sacca).
Scegliere un metodo di dosaggio singolo. Standardizzare le prescrizioni per l'infusione di noradrenalina in base al peso corporeo (mcg/kg/min) o senza (mcg/min) per ridurre il rischio di errore. L'iniziativa per gli standard di sicurezza4 dell'American Society of Health System Pharmacists (ASHP) raccomanda l'uso di unità di dosaggio di noradrenalina in microgrammi/kg/minuto. Alcuni ospedali possono standardizzare il dosaggio in microgrammi al minuto a seconda delle preferenze del medico: entrambe le opzioni sono accettabili, ma non sono consentite due opzioni di dosaggio.
Richiede la prescrizione secondo il modello di ordine standard. Richiede una prescrizione per infusione di noradrenalina utilizzando un modello di ordine standard con campi obbligatori per la concentrazione desiderata, l'obiettivo di titolazione misurabile (ad esempio, PAS, pressione arteriosa sistolica), i parametri di titolazione (ad esempio, dose iniziale, intervallo di dose, unità di incremento e frequenza di somministrazione) (aumentare o diminuire), la via di somministrazione e la dose massima da non superare e/o contattare il medico curante. Il tempo di elaborazione predefinito deve essere "stat" affinché questi ordini abbiano la precedenza nella coda della farmacia.
Limitare gli ordini verbali. Limitare gli ordini verbali alle reali emergenze o quando il medico non è fisicamente in grado di inserire o scrivere una prescrizione elettronica. I medici devono provvedere autonomamente, salvo circostanze attenuanti.
Acquistare soluzioni già pronte quando disponibili. Utilizzare concentrazioni di soluzioni di noradrenalina premiscelate fornite dai produttori e/o soluzioni preparate da fornitori terzi (come 503B) per ridurre i tempi di preparazione in farmacia, ridurre i ritardi nel trattamento ed evitare errori di formulazione in farmacia.
concentrazione differenziale. Distinguere le diverse concentrazioni rendendole visivamente distinte prima del dosaggio.
Fornire livelli adeguati di ADC. Fare scorta di ADC e fornire infusioni di noradrenalina adeguate per soddisfare le esigenze dei pazienti. Monitorare l'utilizzo e adeguare i livelli standard secondo necessità.
Creare processi per l'elaborazione in batch e/o la preparazione su richiesta. Poiché miscelare la concentrazione massima non utilizzata può richiedere tempo, le farmacie possono utilizzare diverse strategie per dare priorità alla preparazione e alla consegna tempestive, tra cui il dosaggio e/o la compressione quando i contenitori sono vuoti entro poche ore, in base alle notifiche del punto di cura o via e-mail che devono essere preparate.
Ogni confezione/fiala viene scansionata. Per evitare errori durante la preparazione, la distribuzione o la conservazione, scansionare il codice a barre presente su ogni sacca o fiala per infusione di noradrenalina per verificarne l'integrità prima della preparazione, della distribuzione o della conservazione nell'ADC. I codici a barre possono essere utilizzati solo su etichette applicate direttamente sulla confezione.
Controllare l'etichetta sulla sacca. Se durante un controllo di routine del dosaggio si utilizza una sacca a tenuta di luce, l'infusione di noradrenalina deve essere temporaneamente rimossa dalla sacca per il test. In alternativa, posizionare una sacca protettiva dalla luce sopra l'infusione prima del test e riporla nella sacca subito dopo il test.
Creare linee guida. Stabilire linee guida (o protocolli) per la titolazione infusionale di noradrenalina (o altro farmaco titolato), incluse concentrazioni standard, intervalli di dose sicuri, incrementi tipici della dose di titolazione, frequenza di titolazione (minuti), dose/velocità massima, valore basale e monitoraggio richiesto. Se possibile, collegare le raccomandazioni all'ordine di titolazione nel Registro Regolatorio dei Medicinali (MAR).
Utilizzare una pompa intelligente. Tutte le infusioni di noradrenalina vengono infuse e titolate utilizzando una pompa intelligente con sistema di riduzione degli errori di dose (DERS) abilitato, in modo che il DERS possa avvisare gli operatori sanitari di potenziali errori di prescrizione, calcolo o programmazione.
Abilitare la compatibilità. Ove possibile, abilitare una pompa di infusione intelligente bidirezionale compatibile con le cartelle cliniche elettroniche. L'interoperabilità consente di pre-riempire le pompe con impostazioni di infusione verificate prescritte dal medico (almeno all'inizio della titolazione) e aumenta anche la consapevolezza in farmacia della quantità di farmaco rimanente nelle infusioni titolate.
Segnare le linee e tracciare i tubi. Etichettare ogni linea di infusione sopra la pompa e vicino al punto di accesso del paziente. Inoltre, prima di avviare o modificare la sacca di noradrenalina o la velocità di infusione, instradare manualmente i tubi dal contenitore della soluzione alla pompa e al paziente per verificare che la pompa/canale e la via di somministrazione siano corretti.
Accettazione dell'ispezione. Quando una nuova infusione viene sospesa, è richiesta un'ispezione tecnica (ad esempio, codice a barre) per verificare il farmaco/soluzione, la concentrazione del farmaco e il paziente.
Interrompere l'infusione. Se il paziente è stabile entro 2 ore dall'interruzione dell'infusione di noradrenalina, valutare la possibilità di ottenere un ordine di sospensione dal medico curante. Una volta interrotta l'infusione, scollegare immediatamente l'infusione dal paziente, rimuoverla dalla pompa e gettarla via per evitare la somministrazione accidentale. L'infusione deve essere scollegata dal paziente anche se l'infusione viene interrotta per più di 2 ore.
Stabilire un protocollo di stravaso. Stabilire un protocollo di stravaso per la noradrenalina schiumogena. Gli infermieri devono essere informati su questo regime, incluso il trattamento con fentolamina mesilato e l'evitare impacchi freddi sulla zona interessata, che possono aggravare il danno tissutale.
Valutare la pratica di titolazione. Monitorare il rispetto da parte del personale delle raccomandazioni per l'infusione di noradrenalina, dei protocolli e delle prescrizioni specifiche del medico, nonché gli esiti per i pazienti. Esempi di misure includono il rispetto dei parametri di titolazione richiesti per l'ordine; ritardo nel trattamento; utilizzo di pompe intelligenti con DERS abilitato (e interoperabilità); avvio dell'infusione a una velocità predeterminata; titolazione secondo la frequenza prescritta e i parametri di dosaggio; la pompa intelligente avvisa l'utente della frequenza e del tipo di dose, documentazione dei parametri di titolazione (che devono corrispondere alle variazioni di dose) e danni al paziente durante il trattamento.