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Domanda: la noradrenalina è un farmaco ad alta disponibilità che viene somministrato per via endovenosa (IV) come infusione continua. È un vasopressore che è comunemente titolato per mantenere un'adeguata pressione sanguigna e perfusione di organi bersaglio negli adulti e nei bambini gravi con grave ipotensione o shock che persiste nonostante un'adeguata reidratazione fluida. Anche errori minori nella titolazione o nella dose, nonché ritardi nel trattamento, possono portare a pericolosi effetti collaterali. Il sistema sanitario multicentrico ha recentemente inviato all'ISMP i risultati di un'analisi della causa comune (CCA) per 106 errori di noradrenalina che si sono verificati nel 2020 e 2021. L'esplorazione di più eventi con CCA consente alle organizzazioni di raccogliere cause alla radice comuni e vulnerabilità del sistema. I dati del programma di reporting dell'organizzazione e delle pompe per infusione intelligenti sono stati utilizzati per identificare potenziali errori.
ISMP ha ricevuto 16 rapporti relativi alla noradrenalina nel 2020 e 2021 tramite il Programma di segnalazione degli errori dei farmaci ISMP (ISMP MERP). Circa un terzo di questi rapporti riguardava pericoli associati a nomi, etichette o imballaggi simili, ma non sono stati effettivamente segnalati errori. Abbiamo pubblicato rapporti su sette errori del paziente noradrenalina: quattro errori di dosaggio (16 aprile 2020; 26 agosto 2021; 24 febbraio 2022); un errore di concentrazione errata; un errore di titolazione errata del farmaco; Interruzione accidentale dell'infusione di noradrenalina. Tutti i 16 rapporti ISMP sono stati aggiunti al sistema sanitario multicentrico CCA (n = 106) e i risultati aggregati (n = 122) per ogni fase del processo di consumo di droga sono mostrati di seguito. L'errore riportato è incluso per fornire un esempio di alcune cause comuni.
Prescrivere. Abbiamo identificato diversi fattori causali associati a errori di prescrizione, incluso l'uso inutile dei comandi orali, la prescrizione di norapinefrina senza l'uso di set di comandi e target non chiari o incerti e/o parametri di titolazione (specialmente se non vengono utilizzati set di comandi). A volte i parametri di titolazione prescritti sono troppo severi o poco pratici (ad esempio, gli incrementi prescritti sono troppo grandi), rendendo difficile per gli infermieri rispettare quando il monitoraggio della pressione arteriosa di un paziente. In altri casi, i medici possono prescrivere dosi a base di peso o non basate sul peso, ma questo è talvolta confuso. Questa prescrizione out-of-the-box aumenta la probabilità che i medici a valle che commettono errori, inclusi errori di programmazione della pompa, poiché due opzioni di dosaggio sono disponibili nella libreria delle pompe. Inoltre, sono stati segnalati ritardi che richiedono chiarimenti dell'ordine quando gli ordini di prescrizione includevano istruzioni di dosaggio basate sul peso e non basate sul peso.
Un medico chiede a un'infermiera di scrivere una prescrizione per la noradrenalina per un paziente con pressione sanguigna instabile. L'infermiera è entrata nell'ordine esattamente come il medico ordinato per via orale: 0,05 mcg/kg/min IV titolato a una pressione arteriosa media target (MAP) superiore a 65 mmHg. Ma le istruzioni di dosaggio del medico mescolano l'escalation della dose non basata su peso con una dose massima a base di peso: titolare ad una velocità di 5 mcg/min ogni 5 minuti a una dose massima di 1,5 mcg/kg/min. La pompa di infusione intelligente dell'organizzazione non è stata in grado di titolare la dose MCG/min alla dose massima basata sul peso, MCG/kg/min. I farmacisti hanno dovuto controllare le istruzioni con i medici, il che ha portato a ritardi nella fornitura di cure.
Preparare e distribuire. Molti errori di preparazione e dosaggio sono dovuti all'eccessivo carico di lavoro della farmacia, esacerbato dal personale della farmacia che richiede infusioni di norapinefrina di massima concentrazione (32 mg/250 ml) (disponibile in farmacie di formulazione 503b ma non disponibili in tutte le località). portare al multitasking e alla fatica. Altre cause comuni di errori di erogazione includono etichette di noradrenalina nascoste in sacchi a tenuta chiara e una mancanza di comprensione da parte del personale farmaceutico dell'urgenza dell'erogazione.
Una co-infusione di noradrenalina e nicardipina in una borsa ambra scura è andata male. Per le infusioni scure, il sistema di dosaggio ha stampato due etichette, una sulla borsa di infusione stessa e un'altra all'esterno della borsa ambra. Le infusioni di noradrenalina sono state inserite inavvertitamente in pacchetti ambra etichettati "Nicardipina" prima della distribuzione del prodotto per l'uso da diversi pazienti e viceversa. Gli errori non sono stati notati prima dell'erogazione o del dosaggio. Il paziente trattato con nicardipina è stato somministrato noradrenalina ma non ha causato danni a lungo termine.
amministrativo. Gli errori comuni includono una dose errata e un errore di concentrazione, un errore di velocità errato e un errore del farmaco errato. La maggior parte di questi errori è dovuta alla programmazione errata della pompa di infusione intelligente, in parte a causa della presenza di selezione della dose nella libreria dei farmaci, sia in peso che senza di essa; errori di archiviazione; La connessione e la riconnessione di infusioni interrotte o sospese al paziente hanno avviato l'infusione errata o non hanno segnato le linee e non le hanno seguite quando si avvia o riprendono l'infusione. Qualcosa è andato storto nei pronto soccorso e nelle sale operatorie e la compatibilità intelligente della pompa con le cartelle cliniche elettroniche (EHR) non era disponibile. È stata anche segnalata una stravaso che ha portato a danni ai tessuti.
L'infermiera ha somministrato la noradrenalina come indicato a una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programmare la pompa per fornire 0,1 mcg/kg/min, l'infermiera ha programmato la pompa per fornire 0,1 mcg/min. Di conseguenza, il paziente ha ricevuto 80 volte meno noradrenalina di quanto prescritto. Quando l'infusione è stata gradualmente titolata e ha raggiunto una velocità di 1,5 µg/min, l'infermiera ha giudicato di aver raggiunto il limite massimo prescritto di 1,5 µg/kg/min. Poiché la pressione arteriosa media del paziente era ancora anormale, è stato aggiunto un secondo vasopressore.
Inventario e archiviazione. La maggior parte degli errori si verificano quando si riempie i mobili di erogazione automatici (ADC) o si muove le fiale di noradrenalina nei carrelli codificati. Il motivo principale di questi errori di inventario è la stessa etichettatura e imballaggio. Tuttavia, sono state anche identificate altre cause comuni, come bassi livelli standard di infusioni di noradrenalina presso l'ADC che non erano sufficienti per soddisfare le esigenze dell'unità di assistenza al paziente, portando a ritardi nel trattamento se le farmacie dovevano creare infusioni a causa della carenza. La mancata scansione del codice a barre di ciascun prodotto noradrenalina durante la memorizzazione di ADC è un'altra fonte comune di errore.
Il farmacista ha riempito erroneamente l'ADC con una soluzione di noradrenalina da 32 mg/250 ml preparata nella farmacia nel cassetto premix da 4 mg/250 ml del produttore. L'infermiera ha riscontrato un errore mentre cercava di ricevere un'infusione di noradrenalina da 4 mg/250 ml dall'ADC. Il codice a barre su ogni singola infusione non è stato scansionato prima di essere inserito nell'ADC. Quando l'infermiera si rese conto che c'era solo una borsa da 32 mg/250 ml nell'ADC (doveva essere nella parte refrigerata dell'ADC), chiese la concentrazione corretta. Le soluzioni di infusione da 4 mg/250 ml di norapinefrina non sono disponibili nelle farmacie a causa della mancanza di pacchetti da 4 mg/250 ml premiscelati, con conseguenti ritardi nella miscelazione dell'assistenza all'infusione.
monitorare. Il monitoraggio errato dei pazienti, la titolazione delle infusioni di noradrenalina esterne ai parametri dell'ordine e non si prevedono quando è necessaria la borsa di infusione successiva sono le cause più comuni degli errori di monitoraggio.
Una paziente morente con ordini di "non rianimare" viene iniettata con noradrenalina per durare abbastanza a lungo da consentire alla sua famiglia di salutare. L'infusione di noradrenalina si è conclusa e non c'era una borsa di ricambio nell'ADC. L'infermiera chiamò immediatamente la farmacia e chiese una nuova borsa. La farmacia non ha avuto il tempo di preparare il medicinale prima che la paziente morisse e salutava la sua famiglia.
Pericolo. Tutti i pericoli che non hanno comportato un errore sono segnalati all'ISMP e includono etichettature simili o nomi di farmaci. La maggior parte dei rapporti indica che l'imballaggio e l'etichettatura delle varie concentrazioni di infusioni di noradrenalina erogate da 503B outsourcer sembrano essere quasi identici.
Raccomandazioni per la pratica sicura. Prendi in considerazione le seguenti raccomandazioni durante lo sviluppo o la revisione della strategia della struttura per ridurre gli errori nell'uso sicuro delle infusioni di noradrenalina (e altri vasopressori):
limitare la concentrazione. Standardizzato per un numero limitato di concentrazioni per il trattamento dei pazienti pediatrici e/o adulti. Specificare il limite di peso per l'infusione più concentrata da riservare ai pazienti con restrizione fluida o che richiede dosi più elevate di noradrenalina (per ridurre al minimo le variazioni di sacchetti).
Scegli un singolo metodo di dosaggio. Standardizzare le prescrizioni dell'infusione di noradrefrina in base al peso corporeo (MCG/kg/min) o senza di essa (MCG/min) per ridurre il rischio di errore. L'American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 raccomanda l'uso di unità di dosaggio della noradrenalina in microgrammi/kg/minuto. Alcuni ospedali possono standardizzare il dosaggio ai microgrammi al minuto a seconda delle preferenze del medico - entrambi sono accettabili, ma non sono consentite due opzioni di dosaggio.
Richiede la prescrizione in base al modello di ordine standard. Richiede una prescrizione di infusione di noradrenalina utilizzando un modello di ordinazione standard con campi richiesti per la concentrazione desiderata, obiettivo di titolazione misurabile (ad es. SBP, pressione arteriosa sistolica), parametri di titolazione (ad es. Dose iniziale, intervallo di dose, unità di aumento e frequenza di dosaggio) o verso il basso), la via di somministrazione e la dose massima che non devono essere superate e / o il medico curante devono essere chiamati. Il tempo di inversione di tendenza predefinito dovrebbe essere "stat" affinché questi ordini possano avere la precedenza nella coda della farmacia.
Limitare gli ordini verbali. Limitare gli ordini verbali alle emergenze reali o quando il medico non è fisicamente in grado di inserire o scrivere un ordine elettronicamente. I medici devono prendere le proprie disposizioni a meno che non vi siano circostanze attenuanti.
Acquista soluzioni pronte quando sono disponibili. Utilizzare concentrazioni di soluzioni di noradrenalina premiscelate da produttori e/o soluzioni preparate da venditori di terze parti (come 503B) per ridurre i tempi di preparazione della farmacia, ridurre i ritardi del trattamento ed evitare errori di formulazione della farmacia.
Concentrazione differenziale. Distinguere diverse concentrazioni rendendole visivamente distinte prima del dosaggio.
Fornire livelli di velocità ADC adeguati. Fai scorta di ADC e fornisci adeguate infusioni di noradrenalina per soddisfare le esigenze dei pazienti. Monitorare l'utilizzo e regolare i livelli standard secondo necessità.
Creare processi per l'elaborazione batch e/o la composizione su richiesta. Poiché può essere necessario del tempo per mescolare la massima concentrazione non redatta, le farmacie possono utilizzare una varietà di strategie per dare la priorità alla preparazione e alla consegna tempestiva, incluso il dosaggio e/o la compressione quando i contenitori sono vuoti entro poche ore, richiesti dal punto di cura o dalle notifiche e -mail preparato.
Ogni pacchetto/fiala è scansionata. Per evitare errori durante la preparazione, la distribuzione o la conservazione, scansionare il codice a barre su ciascuna borsa per infusione di noradrenalina o fiala per la verifica prima della preparazione, della distribuzione o dello stoccaggio nell'ADC. I codici a barre possono essere utilizzati solo su etichette che vengono apposti direttamente al pacchetto.
Controlla l'etichetta sulla borsa. Se durante un controllo di dosaggio di routine viene utilizzata una borsa a tenuta leggera, l'infusione di noradrenalina deve essere temporaneamente rimossa dalla borsa per il test. In alternativa, metti una borsa per la protezione della luce sull'infusione prima del test e posizionarla nella borsa immediatamente dopo il test.
Crea linee guida. Stabilire linee guida (o protocollo) per la titolazione dell'infusione di noradrenalina (o altro farmaco titolato), tra cui concentrazioni standard, intervalli di dose sicuri, incrementi tipici della dose di titolazione, frequenza di titolazione (minuti), dose massima, tasso, baseline e monitoraggio richiesti. Se possibile, collegare le raccomandazioni all'ordine di titolazione nella registrazione normativa dei medicinali (MAR).
Usa una pompa intelligente. Tutte le infusioni di noradrenalina sono infuse e titolate utilizzando una pompa di infusione intelligente con sistema di riduzione degli errori dose (DERS) abilitati in modo che DERS possa avvisare gli operatori sanitari di potenziali errori di prescrizione, calcolo o programmazione.
Abilita compatibilità. Ove possibile, abilitare una pompa di infusione intelligente bidirezionale compatibile con le cartelle cliniche elettroniche. L'interoperabilità consente alle pompe di essere eseguite con le impostazioni di infusione verificate prescritte dal medico (almeno all'inizio della titolazione) e aumenta anche la consapevolezza della farmacia su quanto rimane nelle infusioni titolate.
Segna le linee e traccia i tubi. Etichettare ogni linea di infusione sopra la pompa e vicino al punto di accesso al paziente. Inoltre, prima di iniziare o modificare la borsa della noradrenalina o la velocità di infusione, instrada manualmente il tubo dal contenitore della soluzione alla pompa e al paziente per verificare che la pompa/canale e la via di somministrazione siano corrette.
Accetta l'ispezione. Quando viene sospesa una nuova infusione, è necessaria un'ispezione tecnica (ad es. Code a barre) per verificare il farmaco/soluzione, la concentrazione del farmaco e il paziente.
Fermare l'infusione. Se il paziente è stabile entro 2 ore dal interruzione dell'infusione di noradrenalina, prendi in considerazione l'ottenimento di un ordine di interruzione dal medico curante. Una volta arrestata l'infusione, scollegare immediatamente l'infusione dal paziente, rimuoverla dalla pompa e scartare per evitare la somministrazione accidentale. L'infusione deve anche essere disconnessa dal paziente se l'infusione viene interrotta per più di 2 ore.
Imposta un protocollo di stravaso. Impostare un protocollo di stravasa per la follia di noradrenalina. Gli infermieri dovrebbero essere informati su questo regime, incluso il trattamento con mesilato di fentolamina e l'evitamento di impacchi freddi sull'area interessata, che possono aggravare il danno tissutale.
Valutare la pratica della titolazione. Monitorare la conformità del personale con le raccomandazioni per l'infusione di noradrenalina, i protocolli e le prescrizioni specifiche dei medici, nonché i risultati dei pazienti. Esempi di misure includono la conformità ai parametri di titolazione richiesti per l'ordine; ritardo nel trattamento; Utilizzo di pompe intelligenti con DER abilitati (e interoperabilità); iniziare l'infusione a un ritmo predeterminato; titolazione in base ai parametri di frequenza e dosaggio prescritti; La pompa intelligente ti avvisa della frequenza e del tipo di dose, la documentazione dei parametri di titolazione (dovrebbe corrispondere alle variazioni della dose) e del danno del paziente durante il trattamento.