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Domanda: La norepinefrina è un farmaco ad alta biodisponibilità somministrato per via endovenosa (EV) tramite infusione continua. È un vasopressore che viene comunemente titolato per mantenere una pressione sanguigna adeguata e una perfusione ottimale degli organi bersaglio in pazienti adulti e pediatrici in condizioni critiche con grave ipotensione o shock persistente nonostante un'adeguata reidratazione. Anche piccoli errori di titolazione o dosaggio, così come ritardi nel trattamento, possono portare a pericolosi effetti collaterali. Il Multicenter Health System ha recentemente inviato all'ISMP i risultati di un'analisi delle cause comuni (CCA) per 106 errori di somministrazione di norepinefrina verificatisi nel 2020 e nel 2021. L'analisi di più eventi con la CCA consente alle organizzazioni di raccogliere le cause profonde comuni e le vulnerabilità del sistema. I dati provenienti dal programma di segnalazione dell'organizzazione e dalle pompe per infusione intelligenti sono stati utilizzati per identificare i potenziali errori.
Nel 2020 e nel 2021, l'ISMP ha ricevuto 16 segnalazioni relative alla noradrenalina tramite il Programma nazionale di segnalazione degli errori di somministrazione dei farmaci (ISMP MERP). Circa un terzo di queste segnalazioni riguardava pericoli associati a nomi, etichette o confezioni simili, ma non sono stati segnalati errori veri e propri. Abbiamo pubblicato segnalazioni di sette errori di somministrazione di noradrenalina ai pazienti: quattro errori di dosaggio (16 aprile 2020; 26 agosto 2021; 24 febbraio 2022); un errore di concentrazione errata; un errore di titolazione errata del farmaco; interruzione accidentale dell'infusione di noradrenalina. Tutte le 16 segnalazioni ISMP sono state aggiunte al sistema sanitario multicentrico CCA (n=106) e i risultati aggregati (N=122) per ogni fase del processo di utilizzo del farmaco sono riportati di seguito. L'errore segnalato è incluso per fornire un esempio di alcune cause comuni.
Prescrizione. Abbiamo identificato diversi fattori causali associati agli errori di prescrizione, tra cui l'uso non necessario di comandi orali, la prescrizione di norepinefrina senza l'utilizzo di set di comandi e parametri di titolazione e/o target poco chiari o incerti (soprattutto se non vengono utilizzati i set di comandi). Talvolta i parametri di titolazione prescritti sono troppo rigidi o impraticabili (ad esempio, gli incrementi prescritti sono troppo ampi), rendendo difficile per gli infermieri monitorare la pressione sanguigna del paziente. In altri casi, i medici possono prescrivere dosi basate sul peso o non basate sul peso, ma a volte si crea confusione. Questa prescrizione "out-of-the-box" aumenta la probabilità che i medici a valle commettano errori, inclusi errori di programmazione della pompa, poiché nella libreria della pompa sono disponibili due opzioni di dosaggio. Inoltre, sono stati segnalati ritardi che hanno richiesto chiarimenti sull'ordine quando le prescrizioni includevano istruzioni di dosaggio basate sul peso e non basate sul peso.
Un medico chiede a un'infermiera di prescrivere norepinefrina a un paziente con pressione sanguigna instabile. L'infermiera inserisce la prescrizione esattamente come prescritto verbalmente dal medico: 0,05 mcg/kg/min per via endovenosa, titolati fino a raggiungere una pressione arteriosa media (MAP) superiore a 65 mmHg. Tuttavia, le istruzioni di dosaggio del medico mescolano un aumento della dose non basato sul peso con una dose massima basata sul peso: titolare a una velocità di 5 mcg/min ogni 5 minuti fino a una dose massima di 1,5 mcg/kg/min. La pompa per infusione intelligente in uso non è in grado di titolare la dose in mcg/min fino alla dose massima basata sul peso, mcg/kg/min. I farmacisti hanno dovuto verificare le istruzioni con i medici, il che ha causato ritardi nell'assistenza.
Preparazione e distribuzione. Molti errori di preparazione e dosaggio sono dovuti all'eccessivo carico di lavoro in farmacia, aggravato dalla necessità per il personale di svolgere più attività contemporaneamente e dalla stanchezza. Altre cause comuni di errori di dispensazione includono etichette di noradrenalina nascoste in sacchetti a tenuta di luce e la scarsa comprensione da parte del personale di farmacia dell'urgenza della dispensazione.
Una co-infusione di norepinefrina e nicardipina in una sacca di vetro ambrato scuro ha avuto un errore. Per le infusioni in sacche scure, il sistema di dosaggio stampava due etichette: una sulla sacca stessa e un'altra all'esterno della sacca di vetro ambrato. Le infusioni di norepinefrina sono state inavvertitamente inserite in bustine di vetro ambrato etichettate "nicardipina" prima della distribuzione del prodotto a pazienti diversi e viceversa. L'errore non è stato rilevato prima della dispensazione o della somministrazione. Il paziente trattato con nicardipina ha ricevuto norepinefrina, ma ciò non ha causato danni a lungo termine.
Gli errori più comuni includono errori di dosaggio o concentrazione, di velocità di infusione e di farmaco. La maggior parte di questi errori è dovuta a una programmazione errata della pompa per infusione intelligente, in parte a causa della presenza della selezione del dosaggio nella libreria dei farmaci, sia in base al peso che senza; errori di conservazione; connessione e riconnessione di infusioni interrotte o sospese al paziente; inizio di un'infusione errata o mancata marcatura delle linee e mancato rispetto delle stesse all'inizio o alla ripresa dell'infusione. Si sono verificati problemi nei pronto soccorso e nelle sale operatorie e la compatibilità della pompa intelligente con le cartelle cliniche elettroniche (EHR) non era disponibile. È stato inoltre segnalato stravaso con conseguente danno tissutale.
L'infermiera ha somministrato norepinefrina secondo le indicazioni, a una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programmare la pompa per erogare 0,1 mcg/kg/min, l'infermiera ha programmato la pompa per erogare 0,1 mcg/min. Di conseguenza, il paziente ha ricevuto una dose di norepinefrina 80 volte inferiore a quella prescritta. Quando l'infusione è stata gradualmente titolata e ha raggiunto una velocità di 1,5 µg/min, l'infermiera ha ritenuto di aver raggiunto il limite massimo prescritto di 1,5 µg/kg/min. Poiché la pressione arteriosa media del paziente risultava ancora anomala, è stato aggiunto un secondo vasopressore.
Gestione delle scorte e stoccaggio. La maggior parte degli errori si verifica durante il riempimento degli armadietti di dispensazione automatica (ADC) o la sostituzione delle fiale di norepinefrina nei carrelli codificati. La causa principale di questi errori di inventario è da ricondurre all'etichettatura e all'imballaggio. Tuttavia, sono state identificate anche altre cause comuni, come livelli standard insufficienti di infusioni di norepinefrina negli ADC, non sufficienti a soddisfare le esigenze del reparto, con conseguenti ritardi nel trattamento qualora le farmacie dovessero preparare infusioni aggiuntive a causa della carenza di prodotto. Un'altra fonte comune di errore è la mancata scansione del codice a barre di ciascun prodotto a base di norepinefrina durante lo stoccaggio negli ADC.
Il farmacista ha erroneamente riempito il distributore automatico di infusioni (ADC) con una soluzione di norepinefrina da 32 mg/250 ml preparata in farmacia, inserendola nel cassetto della soluzione premiscelata da 4 mg/250 ml fornita dal produttore. L'infermiera ha riscontrato un errore mentre cercava di prelevare un'infusione di norepinefrina da 4 mg/250 ml dall'ADC. Il codice a barre di ogni singola infusione non è stato scansionato prima di essere inserito nell'ADC. Quando l'infermiera si è resa conto che nell'ADC era presente solo una sacca da 32 mg/250 ml (che avrebbe dovuto trovarsi nella parte refrigerata dell'ADC), ha richiesto la concentrazione corretta. Le soluzioni per infusione di norepinefrina da 4 mg/250 ml non sono disponibili in farmacia a causa della mancanza, da parte del produttore, di confezioni premiscelate da 4 mg/250 ml, con conseguenti ritardi nella preparazione dell'infusione.
Monitoraggio. Il monitoraggio scorretto dei pazienti, la titolazione delle infusioni di norepinefrina al di fuori dei parametri prescritti e la mancata previsione del momento in cui sarà necessaria la successiva sacca per infusione sono le cause più comuni di errori di monitoraggio.
Una paziente morente, con l'ordine di "non rianimarla", riceve un'iniezione di norepinefrina per prolungare la sua vita e permettere alla famiglia di salutarla. L'infusione di norepinefrina termina e non c'è una sacca di ricambio nel distributore automatico. L'infermiera chiama immediatamente la farmacia e richiede una nuova sacca. La farmacia non ha il tempo di preparare il farmaco prima che la paziente muoia e possa salutare la sua famiglia.
Pericolo. Tutti i pericoli che non hanno comportato un errore vengono segnalati all'ISMP e includono etichette o nomi di farmaci simili. La maggior parte delle segnalazioni indica che il confezionamento e l'etichettatura delle varie concentrazioni di infusioni di norepinefrina dispensate dai fornitori esterni 503B sembrano essere pressoché identici.
Raccomandazioni per una pratica sicura. Si prega di tenere in considerazione le seguenti raccomandazioni nello sviluppo o nella revisione della strategia della propria struttura per ridurre gli errori nell'uso sicuro delle infusioni di norepinefrina (e di altri vasopressori):
Concentrazione limite. Standardizzata per un numero limitato di concentrazioni per il trattamento di pazienti pediatrici e/o adulti. Specificare il limite di peso per l'infusione più concentrata da riservare ai pazienti con restrizione idrica o che necessitano di dosi più elevate di norepinefrina (per ridurre al minimo i cambi di sacca).
Scegliere un unico metodo di dosaggio. Standardizzare le prescrizioni di infusione di norepinefrina basandosi sul peso corporeo (mcg/kg/min) o senza di esso (mcg/min) per ridurre il rischio di errore. L'iniziativa per gli standard di sicurezza dell'American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 raccomanda l'uso di unità di dosaggio di norepinefrina in microgrammi/kg/minuto. Alcuni ospedali possono standardizzare il dosaggio in microgrammi al minuto a seconda della preferenza del medico: entrambi i metodi sono accettabili, ma non sono consentite due opzioni di dosaggio.
Richiede la prescrizione secondo il modello di ordine standard. Richiede una prescrizione di infusione di norepinefrina utilizzando un modello di ordine standard con i campi obbligatori per la concentrazione desiderata, l'obiettivo di titolazione misurabile (ad es. pressione arteriosa sistolica, SBP), i parametri di titolazione (ad es. dose iniziale, intervallo di dosaggio, unità di incremento e frequenza di somministrazione) in aumento o in diminuzione, la via di somministrazione e la dose massima che non deve essere superata e/o il medico curante deve essere contattato. Il tempo di consegna predefinito deve essere "urgente" affinché questi ordini abbiano la precedenza nella coda della farmacia.
Limitare gli ordini verbali. Limitare gli ordini verbali alle vere emergenze o quando il medico è fisicamente impossibilitato a inserire o trascrivere un ordine per via elettronica. I medici devono provvedere autonomamente, salvo circostanze eccezionali.
Acquista soluzioni già pronte quando disponibili. Utilizza concentrazioni di soluzioni di norepinefrina premiscelate fornite dai produttori e/o soluzioni preparate da fornitori terzi (come ad esempio quelle previste dal programma 503B) per ridurre i tempi di preparazione in farmacia, minimizzare i ritardi nel trattamento ed evitare errori di formulazione.
Concentrazione differenziale. Distinguere le diverse concentrazioni rendendole visivamente distinguibili prima del dosaggio.
Garantire livelli di infusione di ADC adeguati. Fare scorta di ADC e fornire infusioni di norepinefrina sufficienti a soddisfare le esigenze del paziente. Monitorare l'utilizzo e adeguare i livelli standard secondo necessità.
Creare processi per la lavorazione in lotti e/o la preparazione di farmaci su richiesta. Poiché la miscelazione della concentrazione massima non utilizzata può richiedere tempo, le farmacie possono utilizzare diverse strategie per dare priorità alla preparazione e alla consegna tempestive, tra cui il dosaggio e/o la compressione quando i contenitori si svuotano entro poche ore, o in seguito a notifiche via e-mail o al punto di cura che indicano la necessità di preparare i farmaci.
Ogni confezione/flaconcino viene scansionato. Per evitare errori durante la preparazione, la distribuzione o lo stoccaggio, scansionare il codice a barre su ogni sacca o flaconcino per infusione di norepinefrina per la verifica prima della preparazione, distribuzione o stoccaggio nell'ADC. I codici a barre possono essere utilizzati solo su etichette apposte direttamente sulla confezione.
Controllare l'etichetta sulla sacca. Se durante un controllo di routine del dosaggio si utilizza una sacca a tenuta di luce, l'infusione di norepinefrina deve essere temporaneamente rimossa dalla sacca per l'analisi. In alternativa, posizionare una sacca protettiva contro la luce sopra l'infusione prima dell'analisi e riporla nella sacca immediatamente dopo l'analisi.
Creare delle linee guida. Stabilire delle linee guida (o un protocollo) per la titolazione dell'infusione di norepinefrina (o di altri farmaci titolati), includendo le concentrazioni standard, gli intervalli di dosaggio sicuri, gli incrementi tipici della dose di titolazione, la frequenza di titolazione (in minuti), la dose/velocità massima, il valore basale e il monitoraggio richiesto. Se possibile, collegare le raccomandazioni alla prescrizione di titolazione nel Registro Regolatorio dei Medicinali (MAR).
Utilizzare una pompa intelligente. Tutte le infusioni di norepinefrina vengono somministrate e titolate utilizzando una pompa per infusione intelligente con sistema di riduzione degli errori di dose (DERS) abilitato, in modo che il DERS possa avvisare gli operatori sanitari di potenziali errori di prescrizione, calcolo o programmazione.
Abilitare la compatibilità. Ove possibile, abilitare una pompa per infusione intelligente bidirezionale compatibile con le cartelle cliniche elettroniche. L'interoperabilità consente di pre-riempire le pompe con impostazioni di infusione verificate e prescritte dal medico (almeno all'inizio della titolazione) e aumenta anche la consapevolezza da parte della farmacia della quantità di farmaco rimanente nelle infusioni titolate.
Segnare le linee e tracciare i percorsi dei tubi. Etichettare ciascuna linea di infusione sopra la pompa e vicino al punto di accesso del paziente. Inoltre, prima di iniziare o modificare la sacca di norepinefrina o la velocità di infusione, instradare manualmente il tubo dal contenitore della soluzione alla pompa e al paziente per verificare che la pompa/il canale e la via di somministrazione siano corretti.
Accettare l'ispezione. Quando si sospende una nuova infusione, è necessaria un'ispezione tecnica (ad esempio tramite codice a barre) per verificare il farmaco/la soluzione, la concentrazione del farmaco e il paziente.
Interrompere l'infusione. Se il paziente si stabilizza entro 2 ore dall'interruzione dell'infusione di norepinefrina, valutare la possibilità di richiedere un'autorizzazione all'interruzione al medico curante. Una volta interrotta l'infusione, scollegare immediatamente il dispositivo dal paziente, rimuoverlo dalla pompa e smaltirlo per evitare somministrazioni accidentali. L'infusione deve essere scollegata dal paziente anche se viene interrotta per più di 2 ore.
Stabilire un protocollo per lo stravaso. Stabilire un protocollo per lo stravaso di norepinefrina schiumogena. Gli infermieri devono essere informati su questo regime, compreso il trattamento con mesilato di fentolamina e l'evitare impacchi freddi sulla zona interessata, che possono aggravare il danno tissutale.
Valutare la pratica di titolazione. Monitorare la conformità del personale alle raccomandazioni per l'infusione di norepinefrina, ai protocolli e alle prescrizioni mediche specifiche, nonché agli esiti clinici dei pazienti. Esempi di misure includono la conformità ai parametri di titolazione richiesti dalla prescrizione; il ritardo nel trattamento; l'uso di pompe intelligenti con DERS abilitato (e interoperabilità); l'avvio dell'infusione a una velocità predeterminata; la titolazione secondo la frequenza e i parametri di dosaggio prescritti; la pompa intelligente che avvisa in merito alla frequenza e al tipo di dose, la documentazione dei parametri di titolazione (che devono corrispondere alle modifiche di dosaggio) e i danni al paziente durante il trattamento.